Il nervo linguale è un ramo sensitivo della terza branca del nervo trigemino.
La sua lesione da luogo ad un’alterazione della funzione sensitiva (disestesia) intesa come mancata assoluta di sensibilità (anestesia), ridotta sensibilità (ipoestesia), aumento patologico della sensibilità (iperestesia). In quasi la metà dei casi è presente dolore. Quest’ultimo può essere a sua volta classificato come anestesia dolorosa (dolore spontaneo con sensazione di “arto fantasma” nell’area di competenza della terminazione lesa), iperalgesia (sensazione dolorosa immediata per uno stimolo normalmente non doloroso), iperpatia (sensazione di dolore ritardato in risposta ad uno stimolo pressorio), dolore simpatico mediato (dolore mantenuto dal tono ortosimpatico, in risposta al freddo o a contesti emotivi e alleviato da inibitori alfa-adrenergici).
La lesione del nervo linguale è immediatamente successiva a quella del nervo aveolare inferiore per incidenza nel corso di chirurgia dell’ottavo incluso (dente del giudizio). Questo dato è legato al decorso del nervo che nella sua variabilità può essere presente immediatamente extraperiosteo, posteriormente all’alveolo dentario. Una manovra di scollamento periosteo può lacerare questo piano esponendo il nervo all’azione traumatizzante degli strumenti chirurgici. Anche la sola compressione del nervo linguale per divaricare i tessuti può lederlo temporaneamente. Generalmente le lesioni definitive sono invece dovute alla sezione del nervo con il bisturi o il bordo affilato di uno scollatore, piuttosto che con una fresa rotante che entri in contatto con il nervo.
Il nervo linguale è a rischio di essere lesionato anche durante gli interventi per la rimozione di calcoli siti nel dotto della ghiandola sottomandibolare. Questo avviene in particolar modo quando ripetuti episodi infiammatori abbiano dato luogo a guarigioni cicatriziali nel pavimento laterale della bocca. Durante tali interventi, l’identificazione del nervo linguale, bianco, nel contesto del tessuto cicatriziale, altrettanto bianco e che lo ingloba tenacemente, può risultare particolarmente difficoltoso. La ridotta visibilità offerta dal campo operatorio allestito per via endorale piuttosto che attraverso la classica via percutanea contribuisce a porre a rischio il nervo. La stessa dinamica può verificarsi nel trattamento di ranule ad estensione nel pavimento orale laterale e posteriore. Anche in questi casi sono le eventuali pregresse infezioni che possono rendere difficoltoso il reperimento del nervo linguale.
Iniezioni al fine di ottenere l’anestesia tronculare del nervo aveolare inferiore possono comportare la lesione del nervo linguale. Il suo decorso prossimo al nervo alveolare inferiore lo espone infatti all’effetto neurotossico dell’anestetico (in particolare articaina e prilocaina). Altre ipotesi patogenetiche sono il trauma diretto del nervo con l’ago e la sindrome compartimentale (ischemia degli assoni causata dall’aumento della pressione interna alla tonaca epineurale durante l’infiltrazione dell’anestetico).
In assenza di dolore, il più grosso deficit è legato al disturbo della masticazione (perchè non sentire il cibo impedisce alla lingua di distribuirlo tra le arcate dentarie). Si registra inoltre l’alterazione della fonazione e la frequente masticazione del margine linguale. Il più grosso limite per il paziente è spesso rappresentato dal fastidio psicologico legato all’assenza di sensibilità della lingua.
Se la sintomatologia è dolorosa il deterioramento della qualità della vita è drammatico. Un dolore anche modesto (ma in questi casi è molto elevato) presente continuamente, strema il paziente che spesso cade in una sindrome depressiva reattiva. E’ allora fondamentale aver presente che la gestione del paziente con sintomatologia dolorosa deve essere immediata. L’intervento può essere condotto anche a distanza di molto tempo dall’evento lesivo, ma con percentuali di successo più basse.
In caso di anestesia della metà lingua, si decide per l’intervento microchirurgico ricostruttivo a 3 mesi di distanza dalla lesione. Questo per dare tempo che si verifichi la ripresa spontanea della sensibilità in caso di lesione temporanea del nervo.
L’esecuzione dell’intervento avviene in anestesia generale perché la sola anestesia locale non garantirebbe le condizioni adeguate ad operare, ed in particolare: la completa anestesia del nervo interessato, la possibilità di estendere il campo operatorio a seconda delle necessità, l’immobilità assoluta del paziente, la durata dell’anestesia per tutto il tempo dell’intervento (da 1 a 2 ore).
L’intervento è classicamente effettuato con tecnica microchirurgica, cioè tramite altro ingrandimento fornito dal microscopico operatorio, e spesso comporta la ricostruzione del nervo linguale con punti di sutura sottilissimi (polipropilene 10/0). La ripresa sensitiva inizia generalmente entro i primi 6 mesi dalla ricostruzione microchirurgica e raggiunge gran parte del suo potenziale a 24 mesi, anche se l’evoluzione della ripresa funzionale si può prolungare per anni dopo l’intervento.
La ripresa della sensibilità tattile, buona seppur mai completa, avviene nella gran parte dei casi. La sensibilità gustativa ha generalmente un buon grado di ripresa ed interviene per ultima. Il limite temporale per intervenire non è certo. Sicuramente i risultati positivi decrescono percentualmente oltre i 24 mesi dall’evento lesivo. Oltre tale lasso di tempo si può decidere di effettuare un rinforzo dello stimolo rigenerativo, prendendo parte delle fibre nervose dal nervo linguale sito nell’altro lato della bocca. L’intervento prende il nome di di CROSS-TONGUE.

La classificazione di Seddon è ancora oggi ampiamente utilizzata per la sua semplicità ed praticità. Essa prevede tre gradi di lesione: neuroaprassia, assonotmesi e neurotmesi.
La neuroaprassia si può verificare per semplici manovre di compressione o trazione del nervo e corrisponde a livello microscopico al solo edema della struttura. In genere è destinata alla risoluzione spontanea in 2 mesi e non necessita di trattamento alcuno.
L’assonotmesi è costituita dalla lesione microscopica delle fibre nervose all’interno del nervo pur in presenza della sua continuità macroscopica. Si accompagna a degenerazione retrograda delle fibre coinvolte e a rigenerazione delle stesse. Anche in questo caso è prevedibile la ripresa spontanea della funzione, in genere incompleta, e con tempi variabili da 3 a 6 mesi a causa della quantità di rigenerazione assonale necessaria.
La neurotmesi si caratterizza invece per l’interruzione macroscopica del nervo a cui consegue la perdita della sensibilità del territorio di innervazione accompagnata o meno da sensazioni dolorose spontanee e senza possibilità di ripresa spontanea. Questa può invece parzialmente verificarsi per il nervo alveolare inferiore che decorre in un canale osseo.

Caso clinico